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  • 就医指南
    中国骨质疏松性骨折诊疗
    中国骨质疏松性骨折诊疗

       

        骨质疏松症是一种全身性、代谢性骨骼系统疾病,其病理特征为骨量降低、骨微细结构破坏、骨脆性增加,骨强度下降,易发生骨折,绝经后妇女多发。指南内容主要针对原发性骨质疏松症导致的骨折。

    骨质疏松性骨折治疗基本原则:

        复位、固定、功能锻炼以及抗骨质疏松。

    骨质疏松性骨折诊断要点:

        1. 骨质疏松性骨折史或轻微外伤史;

        2. 可出现疼痛、肿胀、功能障碍等症状;

        3. 畸形、骨擦感(音)、异常活动等体征;

        4. 椎体压缩性骨折,可致身高变矮或驼背畸形。

    检查方法

        1. 影像学检查

     (1)普通 X 线检查:①摄片应包括损伤部位上、下邻近关节,髋部骨折应包括双侧髋关节;②除有骨折征象外,还有骨质疏松的表现;③椎体压缩骨折时,有楔形变或「双凹征」,部分可表现为椎体内「真空征」、假关节形成。

     (2)CT 检查:关节内或关节周围骨折、椎管内压迫情况等,可考虑 CT 检查;而移位复杂的髋部、踝部、肱骨近端骨折,需应用 CT 和(或)三维成像。

     (3)MRI 检查:①可诊断隐匿性骨折;②可判断骨折是否愈合,未愈合的骨折 TIWI 为低信号、T2WI 为高或等信号,抑脂序列呈高信号。

     (4)骨扫描(SPECT/ECT):适于不能行 MRI 检查的患者,有助于判断疼痛责任椎体。

        2. 骨密度检查

        双能 X 线吸收法(DXA)测定:T 值 ≥-1.0 SD 属正常;-2.5 SD < T 值 < -1.0 SD 为骨量低下或骨量减少;T 值 ≤ -2.5 SD 为骨质疏松症;降低程度符合骨质疏松症诊断标准,同时伴有一处或多处骨折为严重骨质疏松症。

        3. 实验室检查

        为常规术前检查,必要时检查血钙磷、24 小时尿钙、25(OH)VitD、降钙素和甲状旁腺激素等。

    常见骨质疏松性骨折部位的治疗

        1. 脊柱骨折

        为最常见的骨质疏松性骨折。骨质疏松性脊柱骨折往往外伤较轻或无明显外伤史,易漏诊或误诊为腰背肌劳损。

       治疗方法:

     (1)非手术治疗

    症状及体征较轻,影像学检查为轻度压缩骨折、无法耐受手术者可采取非手术治疗。

    卧床休息 3-4 周,腰背部垫软枕。下地活动时建议佩戴支具。

    对症治疗:疼痛明显者,可给予镇痛药。降钙素可减少骨折后急性骨丢失,也可在一定程度上缓解骨折后急性骨痛。

    (2)微创手术治疗

    ①适应证:非手术治疗无效、疼痛明显;不宜长时间卧床者;不稳定压缩骨折;骨折块不愈合或内部囊性变、椎体坏死;能耐受手术。

    ②绝对禁忌证:无法耐受麻醉、手术的患者;无痛的骨质疏松性脊柱骨折。相对禁忌证;有出血倾向者;身体其他部位有活动性感染;椎体严重压缩骨折。

    ③治疗方法:可选经皮椎体后凸成形术(PKP)或经皮椎体成形术(PVP),建议术中活检。

    (3)开放手术治疗

        有神经压迫症状、体征或需截骨矫形的患者,以及不适合微创手术的不稳定骨折患者,可考虑开放手术治疗。必要时可在内固定周围采用局部注射骨水泥增强技术,以增强内固定的稳定性。

        2. 髋部骨折

        髋部骨质疏松性骨折主要包括股骨转子间骨折和股骨颈骨折,是严重的骨质疏松性骨折,一般需要外科治疗。非手术治疗包括卧床、牵引、支具固定、营养支持等治疗措施。髋部骨折后有超过 20% 的患者会在 1 年内因各种并发症死亡,20% 的患者将在 1 年内再次骨折。

    (1)股骨转子间骨折

        若条件允许,应尽早手术治疗,并推荐早期部分或完全负重活动。

        髓内固定:对于稳定型和不稳定型转子间骨折均可选择髓内固定;

        髓外固定:主要适用于稳定型骨折;

        人工髋关节置换:仅适用于一些特殊病例,例如严重骨质疏松患者,股骨转子间粉碎性骨折依靠内固定很难达到牢靠固定;或骨折同时伴有髋关节疾病,或陈旧性骨折患者。

    (2)股骨颈骨折

        手术治疗,包括:

        空心加压螺钉内固定:适用于没有移位或低移位倾向的稳定型骨折。

        动力髋螺钉:适用于骨折线近乎垂直、移位倾向大的患者。

        髋关节置换:用于移位或不稳定型骨折。对于高龄、活动量不大、身体条件差、合并症多,髋臼无明显退变的患者推荐采用半髋置换。其他患者可选择全髋置换。

        3. 桡骨远端骨折

        常呈粉碎性、累及关节面,易残留畸形和疼痛,造成前臂、腕关节和手部功能障碍。

    治疗方法:

    (1)非手术治疗

        对于可恢复关节面平整及正常掌倾角和尺偏角、以及能够恢复桡骨茎突高度的桡骨远端骨折,可采用手法复位、石膏固定等非手术治疗。

    (2)手术治疗

        对复位后桡骨短缩超过 3 mm、侧位 X 线片示背侧成角超过 10 度、关节面台阶超过 2 mm 的患者推荐手术治疗。

        根据骨折的具体情况选用经皮撬拨复位克氏针内固定、切开复位锁定加压接骨板(LCP)内固定、外固定支架、桡骨远端骨折髓内钉等技术。

        4. 肱骨近端骨折

    治疗方法

    (1)非手术治疗

        无移位或轻度移位的骨折,或不能耐受麻醉或手术的体弱患者可选择颈腕吊带悬吊治疗。

    (2)手术治疗

        对于有移位骨折的患者,目前主张早期手术。包括张力带、拉力螺钉、经皮克氏针、锁定接骨板固定、髓内钉内固定等。

        对于老年高龄、严重粉碎性骨折或伴肱骨头骨折的患者,可行人工肱骨头置换术。术后肩关节应进行早期功能锻炼。

    骨质疏松性骨折的其他治疗

        1. 系统性管理

        全面评估患者的全身状况、器官功能、风险及预后,实施手术或非手术的综合处理。

        2. 抗骨质疏松治疗

        重视围手术期抗骨质疏松治疗。

        抗骨吸收抑制剂:可能会使骨折修复过程中的骨痂变大,此种大骨痂也可能提供了更高的生物力学刚度和强度。

        双膦酸盐:规范化的常规剂量使用对骨折愈合无不利影响,可考虑序贯治疗,疗程为 3-5 年。

        甲状旁腺素和维生素 K2:有利于成骨。

        鲑鱼降钙素:能减少急性骨丢失,缓解骨质硫松性骨痛,必要时可采用间歇性重复给药。

        3. 药物治疗

    (1)基础治疗药物:维生素 D、钙制剂。建议每日额外补充元素钙 500-600 mg。每日补充普通维生素 D 800-1000 IU。

    (2)活性维生素 D:老年人肾功能不全及 1a 羟化酶缺乏者,应补充活性维生素 D,注意监测血钙与尿钙。

    (3)抗骨吸收药:双麟酸盐、降钙素、选择性雌激素受体调节剂、雌孕激素替代治疗等。

    (4)促骨形成药:PTH 1-34 片片段。

    (5)双向作用机制药物:活性维生素 D、维生素 K等。

    (6)中成药或中药:例如补肾壮骨类药物、含黄酮类生物活性成分等中药。

    用药原则:

        骨折前已用抗骨质疏松药物者,可继续应用;骨折后需长时间卧床者是否加强抗骨吸收药物,根据骨折后骨转换指标决定。

        骨折前未用抗骨质疏松药物者:①骨折后急诊或早期进行内固定手术者,在手术后患者全身情况稳定时,建议适时进行抗骨质疏松治疗。②骨折后暂时不做手术或保守治疗患者待全身创伤反应稳定时,建议适时进行抗骨质疏松治疗。

        4. 物理疗法

        物理疗法简便、无创、有效而安全,可促进骨折愈合。低强度脉冲超声(LIPUS)、脉冲电磁场(PEMF)、体外冲击波(ESWT)、功能性电刺激(FES)和振动波等多种物理治疗方法均可选用。

        5. 康复训练

        建议采用主动运动与被动运动相结合,以主动运动为主的运动方式。循序渐进,避免粗暴操作。

        6. 运动疗法

        以负重运动和抗阻运动为主,如:快步走、哑铃操、举重、划船、蹬踏运动等。注意制定个体化酌运动处方,因人而异地选择运动方式、频率、时间以及强度。
     

        注:本文提炼自《中国骨质疏松性骨折诊疗指南》,完整版可查看中华骨与关节外科杂志的《中国骨质疏松性骨折诊疗指南》全文。